2022年，曲靖市沾益区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻党的五中、六中全会精神和党的二十大精神，以学习贯彻《中共中央、国务院法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》为抓手，全面落实中央、省市区关于法治政府建设的决策部署，全面推进法治政府建设，为沾益经济社会实现高质量发展提供了有力的法治保障。

一、2022年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）加强法治学习宣传教育

1.将法治学习纳入局党组中心组年度学习计划，领导班子及领导干部带头遵法学法用法守法，带头依法行政、依法决策、依法办事。

2.扎实推进普法责任制的落实。加强组织领导，落实“谁执法谁普法”、“谁服务谁普法”、“谁主管谁负责”，指定专人积极配合做好“谁执法谁普法”有关工作部署或任务，切实抓好“谁执法谁普法”责任制绩效考核，同时做好年度普法工作计划和总结。

3.加强宪法学习宣传和贯彻实施。阐释好“中国之治”的制度基础，阐释好新时代依宪治国、依宪执政的内涵和意义。不断健全尊崇宪法、学习宪法、遵守宪法、维护宪法、运用宪法的宣传教育机制。全面落实宪法宣誓制度，推动国家工作人员带头恪守宪法原则、维护宪法权威。

4.深入学习宣传民法典。深入学习宣传民法典。深入学习《中华人民共和国民法典》中民事权利保障的基本理念和具体内容，特别是与医疗保障领域相关的内容。要明确权力边界，牢固树立限制公权、保护私权的理念，把《中华人民共和国民法典》作为行政决策、行政管理、行政监督的重要标尺。围绕《中华人民共和国民法典》与医疗保障领域密切相关的内容深入开展法治宣传教育活动，推动领导干部做学习、遵守、维护民法典的表率，带动促进医保系统党员干部带头学习宣传民法典，提高运用民法典维护人民权益、化解矛盾纠纷、促进社会和谐稳定的能力和水平。

 5.深入学习宣传医疗保障领域相关法律法规。深入学习《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等医疗保障领域的法律法规，精通医保业务领域法律法规的具体规定，向全社会积极宣传普及医疗保障法律法规和政策规定。

 6.深入宣传与社会治理现代化密切相关的法律法规。大力宣传国家安全观和国家安全法、反分裂国家法、国防法、反恐怖主义法、生物安全法、网络安全法等，组织开展“4·15”全民国家安全教育日普法宣传活动，推动干部职工增强国家安全意识和风险防控能力。

（二）依法履职，推进法治医保建设

一是坚持提高依法行政能力与推进医疗保障事业科学发展相适应。全面推进公开透明运行机制建设，坚持法定职责必须为、法无授权不可为，做到既不失职，又不越权，依法推进医疗保障事业实现科学发展；二是坚持落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责。运用法治思维和法治方式推进各项工作，确保各项工作在法治轨道上推进；三是坚持规范性文件合法性审查，完善规范性文件登记备案。加大七五普法宣传力度，落实“谁执法谁普法”责任制。强化调查研究，注重政策统筹，做好信访维稳工作。办理好人大代表建议、政协提案；四是坚持管理与服务相结合。进一步增强履职意识，切实做到权为民所用、情为民所系、利为民所谋。

（三）明确责任，落实“放管服”改革

严格根据法律法规、规章规定和本部门的职责职能，对医保部门行政权力服务业务进行全面梳理优化，推进清单融合工作，梳理部门权责清单，明确岗位责任，细化责任归属，确定具体责任承担者，形成有权必有责、用权必担责的制度安排。按照“谁行使、谁绘制”原则，全面绘制部门权力运行流程图并向社会公布，做到“法定职责必须为”和“法无授权不可为”。以医疗保险经办、特慢病申报、医保零星报销等为重点，按照区委、区政府“马上就办”“最多跑一次”的工作要求，进一步规范“窗口”服务行为，给服务对象提供优质高效的服务。落实一次性告知制、限时办结制，首问负责制，加强对行政管理和服务事项的事前、事中、事后监督。坚决克服有法不依，执法不严，切实增强部门执法公信力，树立法律权威。

（四）依法决策，履行医保职能情况

1.强化组织领导，提升依法行政水平。根据新形势下对医疗保障依法行政工作的新要求，牢固树立依法行政的理念，把推进依法行政作为带动全局的一项基础性工作常抓不懈。一是高度重视依法行政工作，积极贯彻落实全区依法行政工作会议精神，定期召开专题会议，及时推进全局依法行政工作，为科学民主决策提供法律建议；二是明确2022年推进依法行政工作要点，并将依法行政工作开展情况纳入对医保中心、科室年终作风效能建设考核重要内容；三是召开全局作风效能建设工作会议，部署全年依法行政工作任务，努力形成上下联动、相互促进的依法行政新格局。

2.加强基金管理，确保基金合理使用。2022年度，区医保局多措并举，开展医疗保险基金专项治理，保障医保基金安全，维护参保群众合法权益。一是开展专项督查检查。3月底至4月初，深入区、乡级医疗机构开展基金安全全覆盖专题调研及专项稽核，强化对违规问题线索指导和跟踪督办，确保专项行动落地落实。6月-10月，聚焦假病人、假病情、假票据“三假” 问题，对医疗机构开展“全方位、聚重点、强回看”的基金使用专项整治工作。并成立专项稽核检查组，对沾益区318家医保协议机构进行全覆盖的医保基金专项检查治理，重点查处各类违法违规行为。截至12月底，全年共下发《曲靖市沾益区医疗保险稽核通知书》481份（含乡镇街道医疗保障所），《稽核整改通知》32份，《稽核整改意见书》30份，《稽核决定书》85份，约谈协议医药机构22家，追缴、扣减违规本金123.02万元，违约金11.47万元，暂停医药机构医保结算6个月整改3家。查处参保人员违规报销1人，追回基金1.44万元。行政处理3家，行政处罚2万元，主动曝光案例3例。12月专项治理下发《稽核整改意见书》17份待进一步处理中。二是落实曲靖市推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务，领会市级精神，2021年7月，经报区人民政府请示同意，出台了《曲靖市沾益区人民政府办公室关于印发曲靖市沾益区推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知》，清单中共计25个事项，计划在2025年前逐步完成。为加强组织领导，制定并下发了《曲靖市沾益区人民政府办公室关于建立曲靖市沾益区打击欺诈骗保工作联席会议制度的通知》，通知中明确了联席会议成员、主要职能及各成员单位职责分工，提出了工作规则和要求，初步形成了一个注重强化沟通、密切配合、齐抓共管，扎实推进打击欺诈骗保工作的良性机制。

3.强化法制培训，扎实执法队伍建设。区医保局始终把维护基金安全作为首要政治任务，以2021年以5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）（简称“条例”）为契机，狠抓4大措施行动落实，确保全区医保基金监管法治化工作起好步、开好局。提高思想认识。组织全局党员干部强化学习，深刻领会习近平法治思想、全民健康及全民医保等重要论述精神意义，坚定探索医保制度深化改革和医保基金监管法治化道路和决心和信心。强化专业队伍建设。从提升经办队伍力量入手，强化与市医保局、区司法局等部门的协同联系，组织全局干部按要求参与行政执法资质培训及考试，全局持证人数28人，占比87.5%，督促行政执法证到期人员按时换证，人员管理严格有序，依法行政能力不断提升。

二、2022年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）行政执法队伍不健全。区医保局组建3年多，三定方案中未设置法制审核部门，没有法律专业背景的行政执法人员，现有执法人员主要来自经办机构稽核人员按照医保定点协议进行协议监管，缺乏法律专业知识及资质。医保管理服务对象庞大，全区医保参保人员近40万人，定点医药机构300余家，全年产生就诊数据超百万条次，以现有力量难以做到全面监管。

（二）缺乏推动行政执法及“三项制度”工作经验。在此之前，医保管理一直是协议管理，全局工作人员均缺乏行政执法相关工作经验。

（三）相关制度不健全。医疗诊疗行为专业性强，患者个体差异大，医保与医院信息不对称，目前医保行政执法尚无统一工作规程，对医保违法行为界定无统一标准，全市医保系统行政执法各项实施细则正在研究制定中，执法过程全纪录、法审目录清单、协调机制等方面正在梳理。

三、2022年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加快推进法治政府建设的有关情况

（一）学法用法重视程度高。严格履行推进法治建设第一责任人职责，始终将依法行政作为“一把手”工程，牢牢记心上、抓手上、落实处，做到了涉法工作逢会必讲，涉法工作优先安排。

（二）学法用法制度落实到位。坚持以习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略领航定向，不断强化学法用法的政治自觉、思想自觉和行动自觉，坚持把党政领导班子集体学法固化为“铁定议题”，每年理论学习，要求局领导班子集中学法不少于2次，组织全局职工干部集中学法不得少于4次。

（三）加快推进法治政府建设

1.加强组织领导，健全法治政府建设工作机制。区医疗保障局成立法治建设工作领导小组，领导小组组长由局党组书记、局长担任，副组长由分管副局长担任，各科室负责人为领导小组成员；区医疗保障局将法治建设工作纳入全局重要议事议程，与局中心工作同谋划、同部署、同落实，坚决贯彻落实党政主要负责人履行推进法治政府建设第一责任职责制度，开展任务分解，切实压实责任，安排部署相关工作。

2.依法全面履行政府职能，提高政府服务水平。区医保局成立以来，紧扣“最多跑一次”改革顶层设计，在深化“一窗受理、集成服务”的基础上，全面精简办事申请材料，实现“三个不提交”，即法律法规无明确规定的不提交、由本部门出具或可通过本部信息系统数据交货获取的不提交、可通过公关数据平台查验获取的不提交。

3.强化队伍建设，提高干部职工法治意识。建立完善学法用法工作机制，建立健全局党组中心组学习制度。坚持把法治政府建设列入局党组中心组学习内容，组织全局人员学习《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，领导率先学法并开展普法教育专题课，在学习中实行严格签到制，将法制学习作为干部教育的一项重要内容进行考核登记，组织未取得执法证及执法证到期人员参加培训及模拟测试，及时参加考试，以进一步增强干部职工宪法意识和法律观念。

四、2022年推进法治政府建设的主要安排

（一）加强队伍建设。一是积极向党委、政府报告，引进法律专业人才，充实执法力量。修订部门“三定方案”，设置法制审核机构，争取成立执法大队，明确部门、岗位职责，确保执法工作顺利开展。二是进一步强化医保法规及执法培训。定期邀请法律专家对组织全局干部职工进行法制培训，通过集中培训与日常自学的方式，提高干部职工执法能力。三是进一步完善行政执法工作相关细则。积极对接上级主管部门及同级司法部门，规范医保行政执法流程、文书、自由量才等事项，细化违法行为定性标准，确保行政执法程序规范、定性准确、处罚得当。

（二）强化基金运行数据分析及预警管控力度。依托医保信息化建设力度，建立完善与医共体之间的信息共享机制，加强对基金数据的分类提取及分析研究，提升基金运行数据深加工能力和水平，科学研判基金运行趋势及医保深化改革成效，建立完善基金风险动态预警机制，推动基金使用从安全可控到高效利民转型。

（三）争取多部门联动，形成基金治理齐抓共管局面。以医疗卫生行业综合监管体制建设为契机，建立健全与卫健、市场监督管理、公安、财政、审计、纪委等部门的联合执法机制，强化行政执法人才培养和技能培训学习，在医保自身监管队伍建设、稽核审核方法创新上加力。

（四）加大普法宣传活动力度，健全法治宣传教育机制。一是健全各项规章制度，全面贯彻普法规划的总体部署和要求，严格履行“谁执法谁普法”责任制，形成以领导带头垂范、职工认真落实、群众普遍参与的法治宣传教育格局，营造良好的尊法学法守法用法的法治氛围。二是注重在实际工作中依法行政。领导干部带头学法、守法、用法，增强法律意识，树立法制观念，努力提高依法决策、依法行政、依法管理的水平，创新策略，完善机制，优化环境，积极加快法治政府建设步伐。三是健全完善医疗保障局依法决策、依法行政工作机制，严格落实权力清单制度。四是大力宣传医保领域法律法规，创新开展医疗保障法规普法活动，将法律法规深入人心，形成人人守法的良好氛围。

曲靖市沾益区医疗保障局   

2023年1月29日