曲靖市沾益区富发经贸有限公司“6.15”

一般高处坠落事故调查报告

2023年6月15日15时05分许，曲靖市沾益区富发经贸有限公司发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，直接经济损失133.6万元。

事故发生后，区委、区政府高度重视，区委、区政府有关领导及相关部门领导第一时间赶赴事故现场，组织指导应急救援和善后处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2023年7月3日，沾益区人民政府批准成立了曲靖市沾益区富发经贸有限公司“6·15”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区纪委监委、区工信局、区应急管理局、区公安分局、区人力资源和社会保障局、区总工会等成员单位组成，对此次事故展开全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

曲靖市沾益区富发经贸有限公司（以下简称富发经贸公司），工商营业执照（统一社会信用代码）：91530328673629＊＊＊M，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营场所：云南省曲靖市沾益区金龙街道玉光社区九村石板井；法定代表人：陈锟；成立日期：2008年04月24日；注册资本：500万人民币；经营范围：煤炭批发经营；腻子粉的加工及销售；矿产品、矿山机械设备、化工产品(不含危险化学品)、建筑建材、室内装璜材料、五金、电器、百货销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。富发经贸公司共有员工人数9人，内部设置有办公室、财务部、营销部、生产车间等机构。2023年6月15日，厂内处于停产状态。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.与事故相关的生产工艺流程

事故发生地点位于1#破碎车间原料输送带厂房房屋顶部（事故发生时，车间处于停产状态），事故发生点的相关生产工艺流程如下：

项目主要以白云石为原料，通过破碎、磨粉、储存、包装等工艺生产产品，项目生产工序为物理过程，不涉及化学反应。

事故发生点工艺：通过装载机将白云石从原料堆场输送到破碎机的石料仓内，在破碎之前，用大量水对大小不一块状白云石进行清洗，将泥沙、杂草等冲洗清除。之后白云石通过振动进料至输送至破碎机内。通过鄂式破碎机将白云石破碎成粒径小于20mm的块状碎石，并通过皮带运输机（事故发生点车间）运送到储料仓里堆放。

2.事故部位及现场管理情况

事故发生部位（皮带运输机厂房)内设置一条输送带、料仓及相关电气控制柜，该厂房内现场管理不规范，如线缆未按要求穿管敷设、输送带下部未设置“禁止人员通行”警示标识、配电箱未设置警示标识等。

3.员工教育培训情况

公司主要负责人未根据《云南省工贸企业落实安全生产主体责任重点事项实施指南》组织全员开展责任制培训；公司未根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，有针对性地制定单位负责人、职能部门负责人、班组长、安全生产管理人员、特种作业人员以及其他从业人员的安全生产教育和培训计划；未根据要求建立个人教育培训档案。

4.安全生产管理机构设置及安全生产管理制度建立情况

公司未设置专门的安全生产管理机构，由办公室负责公司的安全生产管理工作，配备了安全负责人、专职安全生产管理人员各1人（其中负责人陈锟和专职安全员沈建发持有相应的资格证书），制定了安全生产目标管理制度、安全生产责任制管理制度、领导现场带班管理制度、班组岗位达标管理制度、安全生产费用提取和使用管理制度、风险评估和控制管理制度、安全教育培训管理制度、特种作业人员管理制度、设备设施安全管理制度、设备设施检修维护保养管理制度、施工和检维修安全管理制度、危险作业管理制度、劳动防护用品（具）和保健品管理制度、安全检查管理制度、事故应急救援制度、消防安全管理制度、安全生产考核及奖惩实施办法等17项规章制度。但未根据《云南省工贸企业落实安全生产主体责任重点事项实施指南》将安全生产规章制度和安全操作规程应以文件形式发布，并发放到相关工作岗位。

5.事故防范措施和法规标准的贯彻执行情况

    公司未根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB13861-2022）、《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-1986）从人、物、环境、管理等方面存在的风险制定事故防范措施的清单，企业制定的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不完善。

（三）事故发生经过

2013年6月15日上午下了阵雨，富发经贸公司车间房顶出现漏雨；下午雨停后，14时30分许，富发经贸公司安全管理员沈建发邀约厂内临时聘请的焊工李自祥与自己一起到车间房顶进行检修。15时05分许，沈建发在房顶行走过程中，不慎踩到没有横梁的塑料亮瓦上，致使塑料亮瓦破损，沈建发从约5米高的房顶上坠落到地面。

（四）事故现场情况

事故现场为富发经贸公司1#破碎车间原料输送带厂房房屋顶部，车间采用钢架结构支撑，顶部距离地面大约5米。车间顶部由彩钢瓦和塑料亮瓦两种材料拼接而成，塑料亮瓦的主要作用为透光，从而改善车间内部采光。事故现场无破坏痕迹，车间顶部的塑料亮瓦有被沈建发踩破损后留下的洞孔。事发时，沈建发与李自祥同在车间房顶。事发后，沈建发坠落至塑料亮瓦破损处下方的地面。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

曲靖市沾益区富发经贸有限公司“6·15”事故导致1人死亡。死者：沈建发，男，汉族，1979年2月4日生，户籍地址：云南省曲靖市沾益县西平镇玉光村委会落脚塘村，身份证号码：5322011979＊＊＊8，事发前在富发经贸公司从事安全生产管理员。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失133.6万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年6月15日15时35分许，富发经贸公司销售员陈煜拨打110报警。金龙街道派出所接警后，派出所值班民警第一时间出警处置。16时06分，金龙街道派出所到场处置后将该事故情况报送给金龙街道应急服务中心，中心工作人员随即报告街道主要领导，并赶到现场开展处置，随后金龙街道将事故情况报告至区应急管理局，区应急管理局立即派人赶赴事故现场开展调查工作。

（二）事故现场应急处置情况

事发后，李自祥在房顶大声呼叫，富发经贸公司销售员陈煜听到呼叫声，立刻从车间外的场地赶到事发现场查看，随即看到车间房顶的塑料亮瓦破了个洞，沈建发侧躺在车间地板上，腿呈半蜷状态，头部所在地上有血迹，陈煜就对沈建发进行呼叫，沈建发无回应。随后陈煜就跑去叫富发经贸公司工人（即陈煜父亲）陈光普。陈光普立刻赶到事发现场，并安排陈煜拨打120急救电话。15时11分许，陈煜拨打120，随后陈光普安排陈煜到公路边去等120救护车。

（三）医疗救治和善后情况

15时20分许，120救护车到达现场，救护人员对沈建发实施抢救。15时33分许，救护人员宣布伤者抢救无效死亡，并告知陈煜拨打110报警。随后，120救护车将死者送至沾益区人民医院太平间。富发经贸公司善后赔付沈建发家属133.6万元。

（四）事故应急处置评估

沾益区金龙街道办事处、沾益区应急局及时启动应急响应，迅速组织开展事故应急处置工作，现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因

富发经贸公司安全员沈建发安全意识淡薄，作业前在未进行风险分析、未办理高处作业票证、未采取高处作业防护措施的情况下擅自爬到车间顶部进行作业，从高处坠落到地面导致死亡。

（二）其他可能因素排除。

通过询问调查、调取事故相关资料，结合当天的气象资料等分析，沈建发死亡现象符合高处坠落导致死亡，排除人为故意和突发自然灾害等死亡因素。

（三）间接原因

1.企业安全管理制度不健全。未严格按照《中华人民共和国安全生产法》的要求制定全员安全生产责任制，主要负责人及相关管理人员对自己的法定职责履行不到位，主要负责人未依据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的要求组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织全体员工针对本岗位的风险进行全方位的辨识，岗位操作人员在作业过程中，未严格落实岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。

2.企业对特殊作业的管理处于缺失状态。企业制定的《危险作业管理制度》未参照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）进行修订，公司未能提供事发当日的高处作业票证及事故发生之前使用过的相关特殊作业票证，制定的《危险作业管理制度》形同虚设。

3.企业安全隐患排查整改不力。未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，制定并落实隐患排查治理方案，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

4.企业安全生产教育和培训不到位。未严格按照《云南省工贸企业安全生产主体责任重点事项清单（暂行）》(云应急〔2022〕9号)的文件要求，全面、深入开展安全生产教育培训，安全教育培训走过场，安全教育培训流于形式，未制定年度教育培训计划，未建立员工教育培训档案。企业未组织员工进行特殊作业、安全生产规章制度及安全操作规程等的教育培训。

四、责任划分及对有关责任人员和单位的处理建议

通过对事故原因的分析，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令），对本次事故责任划分和处理建议如下：

（一）企业责任及处理建议

曲靖市沾益区富发经贸有限公司未按照《中华人民共和国安全生产法》认真落实企业主体责任，未认真组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未根据<云南省应急管理厅关于印发《云南省工贸企业安全生产主体责任重点事项清单（暂行）>的通知(云应急〔2022〕9号)的要求，需结合本企业生产类型和特点，制定科学的安全风险辨识程序和方法，全面开展安全风险辨识；未根据要求建立全员安全生产责任制，未根据企业岗位的性质、特点和具体工作内容，明确所有层级、各类岗位从业人员的安全生产责任；安全教育培训不足、员工安全意识不强，导致事故发生，对本次事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由曲靖市沾益区应急管理局给予人民币30万元的处罚。

（二）相关人员责任及处理建议

1. 沈建发，曲靖市沾益区富发经贸有限公司安全管理人员。未严格按照公司规定实施作业，导致事故发生，对本次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.陈锟，曲靖市沾益区富发经贸有限公司法定代表人。未严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《云南省安全生产条例》要求履行法定代表人职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，职责履行不到位，安全生产教育和培训职责履行不到位，对本次事故的发生负有领导责任，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法 规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”第一款第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”，建议由曲靖市沾益区应急管理局对其处予上一年年收入百分之四十的处罚。

五、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位，风险分析研判缺失。未辨识到本公司非常规状态的作业活动风险，在本次作业过程中未对1#破碎车间原料输送带厂房房屋顶作业活动的风险进行辨识。

（二）安全管理制度不健全。未根据《中华人民共和国安全生产法》、《云南省安全生产条例》第十八条的规定建立全员安全生产责任制度、安全生产风险分级管理控制制度等制度。

（三）人员培训不到位。企业未对员工组织开展特殊作业的专项培训，未对员工进行安全生产责任制培训，使得员工不清楚作业过程中的风险及本岗位职责，违章作业导致本次事故的发生。

六、事故防范和整改措施建议

曲靖市沾益区富发经贸有限公司作为责任主体，要抓好以下几个方面的工作落实

（一）建立、健全并严格落实全员安全生产责任制。企业应按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，参照《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）和《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》（安监总办〔2015〕27号）等有关要求，结合企业自身实际，明确从主要负责人到一线从业人员（含劳务派遣人员、实习学生等）的安全生产责任、责任范围和考核标准；安全生产责任制应覆盖本企业所有组织和岗位，其责任内容、范围、考核标准要简明扼要、清晰明确、便于操作、适时更新，确保“人人有责，人人知责”。

（二）全面、深入开展安全生产教育培训。企业应当根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，有针对性地制定单位负责人、职能部门负责人、生产管理人员、安全生产管理人员、特种作业人员以及其他从业人员的安全生产教育和培训计划，并按照教育培训计划严格组织实施，确保培训有计划、有记录、有效果。

（三）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。企业应针对生产类型和特点，制定科学的安全风险辨识程序和方法，全面开展安全风险辨识。企业应按照“大小适中、便于分类、功能独立、易于管理、范围清晰”的原则对设施、部位、场所、区域划分风险点；对于操

作及作业活动须涵盖生产经营全过程所有常规和非常规状态的作业活动，全方位、全过程辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，做到系统、全面、无遗漏，做到“应识尽识”，对风险辨识抓深抓细抓实，并持续更新完善。

（四）加强危险作业安全监督管理。企业应当依照相关法律法规、规程规章的要求制度危险作业安全管理制度，明确危险作业的种类、范围、职责、审批权限及流程、安全条件确认、监护、应急等相关要求。生产经营单位进行吊装、动火、临时用电、高处作业以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业时，应严格开展危险作业审批。进行危险作业时，须安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。